Kennitala

Kennitala

Nafn

Nafn

Netfang

Netfang

Sími

Sími

Upplýsingar um heimilsfang og póstnúmer verða sóttar í þjóðskrá nema annað sé skráð

Heimilsfang

Heimilsfang

Póstnúmer

Póstnúmer

Notkunarstaður verður sá sami og heimilisfang nema annað sé skráð

Notkunarstaður

Notkunarstaður

Póstnúmer

Póstnúmer

Aðeins fyrir þá sem hafa fleiri en einn notkunarstað

Notkunarstaður 2

Notkunarstaður 2

Póstnúmer 2

Póstnúmer 2

Notkunarstaður 3

Notkunarstaður 3

Póstnúmer 3

Póstnúmer 3

Veldu greiðslumáta

Athugið, ef óskað er eftir beingreiðslusamningi (skuldfærsla af debetreikningi), þarf beiðni frá reikningseiganda að berast viðskiptabanka.

Aðeins fyrir þá sem hafa valið greiðslukort:

Kort

Kort                                             Visa   MasterCard  

Kortanúmer

Kortanúmer

Athugasemd

Athugasemd

Ég samþykki að veita Orkusölunni umboð til að afla upplýsinga um raforkunotkun mína frá viðkomandi dreifiveitu